A Caixa Geral de Depositos

Agence ____________________________________	N° de compte de référence ___________________________

Je (nous) soussigné (e/s)

Titulaire	Co-titulaire
Réservé à la Banque N° de Tiers :	Réservé à la Banque N° de Tiers :
Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________	Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________
Demeurant N° ___ Rue ________________________________________ _______________________ Code postal : _____________ Ville ____________________________________________	Demeurant N° ___ Rue ________________________________________ _______________________ Code postal : _____________ Ville ____________________________________________

Représentant(s) légal (aux) des personnes à charge mineurs ci-après composant mon (notre) foyer fiscal :

Réservé à la Banque N° de Tiers 1 : N° de compte de référence : ___________________________	Réservé à la Banque N° de Tiers 2 : N° de compte de référence : ___________________________
Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________	Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________
Réservé à la Banque N° de Tiers 3 : N° de compte de référence : ___________________________	Réservé à la Banque N° de Tiers 4 : N° de compte de référence : ___________________________
Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________	Né(e) le :_____________________ A : _______________________________________________

Ainsi que le(s) soussigné(s) ci-après

Réservé à la Banque N° de Tiers : N° de compte de référence : ___________________________	Réservé à la Banque N° de Tiers : N° de compte de référence : ___________________________
Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________	Né(e) le : ____________________ A : _______________________________________________
Demeurant N° ___ Rue ________________________________________ _______________________ Code postal : _____________ Ville ____________________________________________	Demeurant N° ___ Rue ________________________________________ _______________________ Code postal : _____________ Ville ____________________________________________

en tant que personne(s) majeure(s) à charge composant mon (notre) foyer fiscal.

Résident (s) en France (au sens de la réglementation fiscale),

Demande (ons) à la Caixa Geral de Depositos de ne pas appliquer le prélèvement obligatoire au taux de 12,8 % sur le montant des intérêts lors de leur inscription au comptes : Livrets, Compte à terme, PEL de plus de 12 ans, le revenu fiscal de référence de l’année 2020 de mon (notre) foyer fiscal est inférieur(1) aux montants prévus à l’article 125 A du code Général des Impôts.

Demande (ons) à la Caixa Geral de Depositos de ne pas appliquer le prélèvement obligatoire au taux de 12,8 % sur le montant des dividendes, le revenu fiscal de référence de l’année 2020 de mon (notre) foyer fiscal est inférieur(2) aux montants prévus à l’article 117 quater du code Général des Impôts.

(1) 25000€ pour un contribuable célibataire, divorcé ou veuf – 50000€ pour des contribuables soumis à imposition commune

(2) 50000€ pour un contribuable célibataire, divorcé ou veuf – 75000€ pour des contribuables soumis à imposition commune

Je (nous) reconnais (sons) être informé(e/s) que :

la présente demande est irrévocable et s’applique à tous mes (nos) comptes ouverts dans les livres de la Caixa Geral de Depositos ainsi que tout compte qui sera ouvert entre la date d’établissement de la présente attestation et le 31/12/2022.

la réglementation prévoit des sanctions (amende de 10% du montant des prélèvements) applicables aux contribuables ayant fourni irrégulièrement une attestation de dispense.

je dois (nous devons) informer la Caixa Geral de Depositos de tout changement de domiciliation fiscale.

Extraits du Code Général des Impôts

Article 117 quater

Les personnes physiques fiscalement domiciliées en France au sens de l'article 4 B qui bénéficient de revenus distribués mentionnés aux articles 108 à 117 bis et 120 à 123 bis sont assujetties à un prélèvement au taux de 12,8 % …

Toutefois, les personnes physiques appartenant à un foyer fiscal dont le revenu fiscal de référence de l'avant-dernière année, tel que défini au 1° du IV de l'article 1417, est inférieur à 50000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs et à 75000 € pour les contribuables soumis à une imposition commune peuvent demander à être dispensées de ce prélèvement dans les conditions prévues à l'article 242 quater.

Article 125 A

Les personnes physiques fiscalement domiciliées en France au sens de l'article 4 B qui bénéficient d'intérêts, arrérages et produits de toute nature de fonds d'Etat, obligations, titres participatifs, bons et autres titres de créances, dépôts, cautionnements et comptes courants, ainsi que d'intérêts versés au titre des sommes mises à la disposition de la société dont elles sont associées ou actionnaires et portées sur un compte bloqué individuel, sont assujetties à un prélèvement lorsque la personne qui assure le paiement de ces revenus est établie en France, qu'il s'agisse ou non du débiteur…

Le prélèvement est effectué par le débiteur ou par la personne qui assure le paiement des revenus.

Toutefois, les personnes physiques appartenant à un foyer fiscal dont le revenu fiscal de référence de l'avant-dernière année, tel que défini au 1° du IV de l'article 1417, est inférieur à 25000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs et à
50000 € pour les contribuables soumis à une imposition commune peuvent demander à être dispensées de ce prélèvement dans les conditions prévues à l'article 242 quater

Article 1740-0 B

La présentation d'une attestation sur l'honneur par une personne physique ne remplissant pas la condition prévue au troisième alinéa du 1 du
I de l'article 117 quater et au dernier alinéa du I de l'article 125 A pour bénéficier d'une dispense des prélèvements prévus aux mêmes
I entraîne l'application d'une amende égale à 10 % du montant de ces prélèvements ayant fait l'objet de la demande de dispense à tort.

Protection des données à caractère personnel – Informatique et libertés

Les informations recueillies par la Caixa Geral de Depositos dans le cadre de la présente demande seront traitées de façon informatisée. Ces informations peuvent être transmises à l’administration fiscale sur leur simple demande pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires.

Elles pourront donner lieu à exercice du droit d'accès dans les conditions prévues par la loi 78-17 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978 par l'intermédiaire des services ayant recueilli les présentes informations.

Demandeur	Conjoint
Fait à______________________ le ______________	Fait à______________________ le ______________
Signature	Signature

Majeur rattaché au foyer fiscal Nom _______________________________________ Prénom _____________________________________	Majeur rattaché au foyer fiscal Nom _______________________________________ Prénom _____________________________________
Fait à______________________ le ______________	Fait à______________________ le ______________
Signature	Signature